Formulir Pendaftaran Pasien Baru
Pemerintah Kabupaten Solok
Rumah Sakit Umum Daerah Arosuka
I. Identitas Pasien
Nama Pasien
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Laki-Laki
Perempuan
Alamat
Provinsi
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Nomor HP
Kode Pos
Agama
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
II. Penanggung Jawab Pasien
Hubungan dengan Pasien
Nama Penanggung Jawab
Pendidikan Penanggung Jawab
Pekerjaan Penanggung Jawab
Upload Tanda Tangan
Submit